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Historia de la Prunape

La prueba fue preparada en Argentina, en el Servicio de Crecimiento y Desarrollo del Hospital Garrahan, sobre las bases de un Estudio Epidemiológico Nacional sobre desarrollo psicomotor infantil en la que participaron más de 200 pediatras de todo el país, socios de la Sociedad Argentina de Pediatría, debidamente capacitados. Este Estudio Epidemiológico permitió crear la Referencia Nacional, con los percentiles de la edad de cumplimiento de 79 pautas de desarrollo. La prueba fue validada, y utilizada en centros de salud, programas del Estado y Hospitales Públicos.

Estudio epidemiológico nacional

En 1988 en el Hospital Garrahan el Dr. Horacio Lejarraga conformó un equipo multidisciplinario formado por neurólogo infantil (Natalio Fejerman), Estadística (Alicia Massautis), Pediatras (Sara Krupitzky), Psicopedagogas (Nora Diament, Ana RadrizzaniGogni), y otros, a los fines de revisar los test diagnósticos disponibles e desarrollo infantil, y seleccionar las pautas más usadas de acuerdo a los siguientes criterios:.

a)  estar presentes en la mayoría de los tests diagnósticos disponibles en el mundo, b) tener criterios claros de aprobación o fracaso, c) representar áreas diferentes del desarrollo (motricidad, lenguaje, cognitivo, etc), d) ser una prueba de carácter madurativo (es decir, a medida que se avanzaba en edad había una proporción creciente de niños que la cumplían), e) contar con información suficiente en todos los grupos etarios como para calcular los percentiles seleccionados. A las 78 pautas de desarrollo iniciales, posteriormente se agregó una pauta más: “mamá y papá específico”, con otro estudio dirigido específicamente a evaluarla. Inicialmente se prepararon unas 100 pautas pero luego fueron re-seleccionadas y el número final de pautas a evaluar fue es de 79.

Se preparó un libro que contenía las instrucciones para la toma de cada pauta y los criterios de aprobación. Los laboratorios Kodak y Nestlé colaboraron con este proceso

Con este texto disponible, se procedió luego a convocar a 211 pediatras de todo el país, con el apoyo de la Sociedad Argentina de Pediatría y el apoyo personal del Dr Joaquín Cravioto.

Contando entonces con los pediatras interesados en participar fueron capacitados en talleres de capacitación en cascada: El equipo multidisciplinario capacitó a 20 pediatras para la administración de las pruebas, quienes a su vez capacitaron inicialmente a 211 pediatras. En 1992 se fundó el Servicio de Crecimiento y Desarrollo en el Hospital, y a partir de ese momento el Servicio dirigió todas las acciones relativas a este test.

La capacitación de los 211 pediatras se realizó en dos talleres, uno para 100 pediatras en el CONARPE de las Termas de Río Hondo en 1994, y otro en 1995 en 100 pediatras en el Hospital Garrahan. Una vez capacitados, el DrLejarraga y su equipo preparó e implementó lo que se llamó el Programa Nacional Colaborativo (PNC). Este fue un estudio nacional, de carácter transversal, en el que participaron los 211 pediatras seleccionados.

Los pediatras capacitados recibieron los Materiales PRUNAPE (que consistía en una Caja de Materiales), Formularios de Aplicación y un Manual Técnico. Todos estos materiales fueron producidos por la Fundación Garrahan.

Realización de la encuesta (Estudio Nacional Colaborativo)

Los pediatras recibieron las planillas en blanco y los criterios de selección de los niños a evaluar (niños sanos, entre 1 mes y 5 años, etc). Cumplieron su cometido en el término de 9 mees aproximadamente, y evaluaron entre todos unas 90 pautas de desarrollo en unos 4000 niños. La información sobre las pautas y datos adicionales como edad, sexo, numero de hermanos, características parentales nivel socioeconómico, etc, fue registrada por los pediatras en planillas de papel, que luego fueron enviadas al Servicio de Crecimiento y Desarrollo por gracias a la colaboración de Laboratorios Nestlé que recogió todas las planillas de todo el país y las llevó al Servicio de C y D del Hospital Garrahan.

Características de la muestra

En 1995 se comenzaron a recibir las 4000 planillas llenadas por lo pediatras provenientes de todas las provincias del país. La muestra “bruta” se informatizó (ya teníamos computación en el Hospital), y se procedió a lograr la consistencia de la muestra. Se eliminaron los niños sin fecha de nacimiento, con datos incompletos, o incompatibles con la información brindada (por ejemplo, un niño de dos meses según la planilla era capaz de dibujar una persona seis partes, algo imposible por lo cual fue eliminado.

La muestra final debidamente consistida fue de 3573 niños sanos de todo el país.

La Tabla I muestra el nivel educacional materno de la muestra en relación al Censo nacional de 1991.

                                            Tabla I

Tamaño muestral por nivel educacional materno., en comparación con el Censo Nacional 1991.

Niveleducativo

Muestra nacional

Censo 1991

N

%

%

Primario

973

29.7

53.7

Secundario

1520

42.6

32.5

Terciario

569

15.9

7.5

Universitario

479

13.4

6.1

Sin información

32

0.9

0.1

 

Se observa un sesgo de la muestra de estudio hacia niveles educativos maternos más altos en relación a los del censo, lo que debe ser considerado como una característica favorable de una muestra destinada a funcionar como Referencia Nacional, dado que la educación materna es una de las variables más relacionadas con el desarrollo psicomotor positivo en los niños.

Tabla II

Muestra nacional, usada para el cálculo de la edad de cumplimiento de 78 pautas, de desarrollo (10).

Edad

Niños

Niñas

Total

0.0 - 0.49

193

193

386

0.50 - 0.99

210

185

395

1.00 - 1.99

293

247

540

2.00 - 2.99

239

265

504

3.00 - 3.99

222

236

458

4.00 - 4.99

325

329

654

5.00 - 5.99

316

320

636

Cantidad

1798

1775

3573

 

Todas las mediciones de peso y estatura fueron transformadas en puntajes “Z”, con referencia a las tablas argentinas. La media global + / - error estándar de todos los grupos etarios agrupados fueron: peso niños : 0.06 +/- 0.03, peso niñas : 0.05 +/- 0.03, estatura niños 0.03 +/- 0.06, estatura niñas: 0.08 +/0.04. Estos resultados reflejan un estado nutricional normal de los niños de la muestra.

Esta parte fue realizada por correo postal (la mayoría de los pediatras en ese entonces no tenía computadora ni estaba difundido el email). Luego se comenzó a recibir las encuestas, se procedió a introducir la información en computadora, a consolidar y consistir la información, al análisis de los resultados, y al cálculo de los percentiles de la edad de cumplimiento de los ítems (inicialmente 78 ítems luego 79), y al estudio de las variables relacionadas con su cumplimiento temprano o tardío. Todas estas etapas tuvieron la participación de un gran número de profesionales e instituciones que colaboraron a lo largo de todo el proceso (ver más abajo). Además de permitir a construcción de la PRUNAPE, el Programa Colaborativo Nacional brindó una muy valiosa información epidemiológica. Estos trabajos fueron documentados en publicaciones que están citadas en la sección bibliografía.

Hasta aquí podemos llamar a este período, período pre - computacional, porque todo el trabajo fue realizado en forma artesanal, sin ayuda informática. Recién cuando llegaron las planillas al Servicio, el Hospital nos equipó con computadoras para poder continuar con el trabajo.

 

Cálculo de los percentiles

El cálculo de los percentiles seleccionados (25°, 50°, 75°, y 90°) se hizo en el Instituto de cálculo de la Facultad de Ciencias Exactas de la UBA (la Dra Diana Kelmansky). Los percentiles de la edad de cumplimiento de las pautas y sus respectivos intervalos de confianza fueron calculados por regresión logística, tomando la edad (o alguna transformación de la edad) como variable independiente, y el cumplimiento (o no cumplimiento) de la pauta como variable dependiente, de acuerdo a la fórmula logit p (x) = a + ß x, que supone que un niño de una edad x tiene una probabilidad determinada ((p (x)) de cumplir aun pauta. En esta fórmula, el logit p es el logaritmo natural de p/ (1 – p), y x es la edad del niño.. Se calcularon también para cada pauta, y percentiles, los intervalos de confianza correspondientes. En ningún caso se recurrió a extrapolaciones para estimar los percentiles.

Cada pediatra tenía instrucciones precisas sobre el número de niños que debía evaluar. Además de la evaluación del cumplimiento de las pautas el pediatra debía registrar información adicional sobre el niño y su familia. Se colectó información sobre las 79 pautas de desarrollo, en una muestra de 3573 niñas y niños sanos de 0 a 5.99 años que asistían a los consultorios públicos, de obras sociales y privados de los pediatras participantes. La proporción de niños de cada provincia fue similar a la de la población general de menores de 6 años según el Censo Nacional. La Sociedad Argentina de Pediatría colaboró a) aportando información sobre la distribución nacional de los pediatras, (a los fines de seleccionar un número proporcional al tamaño muestral en cada provincia), b) con la convocatoria de pediatras al estudio en el Congreso Argentino de Pediatría (Santiago del Estero, 1991), con el apoyo del Dr Joaquín Cravioto y otros expertos internacionales en salud infantil, y c) con la capacitación de los pediatras participantes del estudio en un CONARPE de la SAP.

 

Definición de puntos de corte

Contando con la información necesaria (percentiles de la edad de cumplimiento de todos las pautas), junto con la DraKelmansky estudiamos en la muestra de 3573 niños, la especificidad que tendría la prueba según distintos puntos de corte, entendiendo puntos de corte, el número de pautas que si el niño no cumple se considera que no pasó el test.. Esta información, unida a la obtenida en el proceso de validación con otra muestra de niños, permitió establecer los puntos de corte actualmente vigentes: el niño no pasa la prueba si no cumple una pauta tipo A, o dos pautas tipo B.

Implementación en terreno

Habiendo definido los puntos de corte, y habiendo validado la prueba (ver más abajo, se decidió implementar la PRUNAPE en centros de salud de San Isidro (ver bibliografía), lo cual permitió sacar las siguientes tres grandes conclusiones:

La PRUNAPE funciona bien en el nivel primario de atención

La aceptación por parte de los padres de que al niño se le administre la PRUNAPE depende del planteo que el haga el pediatra

La PRUNAPE es capaz de detectar una amplia gama de problemas de desarrollo.

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